外国投资者专用账户结汇申请表

申请单位名称

（中、英文）

专用账户类型

□投资类     □费用类     □其他（请写明）：           

专用账户开户银行

专用账户账号

到资情况

结汇币种

结汇金额

结汇用途

其他说明事项：（如没有请填“无”）

注意：对于一次结汇金额在20万美元以上的，应提供有关结汇资金用途的书面支付命令，直接向其指定的收款人进行支付。一次结汇金额在20万美元以下的，参照汇发[2004]42号文的规定，在第二次申请结汇时提供上次结汇的支付用途清单。

申请单位：（加盖公章） 

年    月    日